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Indicador
de género en calidad de la atención en salud con enfoque
intercultural
Marco de la propuesta:
En los años 80s, las concepciones de las instituciones de
salud se basaban en considerar la buena calidad como aquélla
que proporciona el máximo bienestar a quien demanda servicio.
Esto es, el logro de los mayores beneficios posibles de la atención
con los menores riesgos para el paciente.
En el campo de la Salud Reproductiva, en los años 90, se
aprecian cambios fundamentales en la concepción, que considera
6 dimensiones como indicadores de calidad: Consentimiento informado,
integralidad de los servicios, capacidad técnica, relaciones
interpersonales, mecanismos que garanticen la continuidad y apropiada
constelación de servicios.
Después de la conferencia del Cairo, se redefine este concepto
entendiendo por atención de buena calidad en salud de las
mujeres, a aquella que además de resolver el motivo de la
consulta, contribuye a modificar positivamente la baja autoestima,
así como a promover la apropiación de la corporalidad
y el ejercicio de derechos.
Esta concepción desarrollada a partir de los grupos que
trabajan con enfoque de género, es trasladada ahora por instituciones
y organizaciones, al ámbito de las políticas públicas
en salud con enfoque de género.
Esta perspectiva retoma entonces los acuerdos internacionales y
nacionales, rescata la sexualidad y la reproducción como
un derecho inalienable de las personas hombres y mujeres, entendiendo
así a los derechos sexuales y reproductivos en el marco de
los derechos humanos.
La definición de indicadores para conocer la calidad de
la atención en salud con enfoque de género parte de
reconocer que las mujeres, por su condición y situación
de género:
- Carecen de poderes en ellas mismas para autodefinirse como titulares
de derechos y contar con condiciones reales para desarrollar esas
capacidades.
- La existencia de políticas públicas que las desconocen
como sujetas, como ciudadanas titulares de derechos y que no proveen
de las condiciones para que las mujeres desarrollen autonomía
y empoderamiento, o lo hacen muy limitadamente.
Los contenidos de vida asignados socialmente a las mujeres por
su género y los soportes institucionales, culturales, sociales
con que cuentan, definen en gran medida su estado vital, sus riesgos,
sus enfermedades y malestares, así como su potencial de vida
sana y su expectativa de longevidad.
Bajo esta asignación las relaciones personales y las relaciones
de poder en que participan las mujeres desde su situación
vital tienen un impacto definitivo en su estado de salud.
Los indicadores de género tienen
por objeto:
- Mostrar empíricamente lo invisible a la mirada médica
en cuanto a la atención proporcionada a las usuarias, relatando
y cualificando las situaciones, reconociendo la realidad y a través
de ello, re-creándola.
- Proponer un marco conceptual para mirar desde el género
la calidad de la atención en salud.
- A partir de la trama de discriminaciones de que son objeto las
mujeres usuarias en los servicios de salud, identificar aquellas
que tienen un origen genérico.
La sexualidad y la reproducción definen la vida de las mujeres,
son condiciones vitales de su situación de salud, de vida
y de muerte. En el hecho reproductivo, se instalan las principales
formas de controles sobre los cuerpos y sobre la sexualidad, que
fundamentan y perpetúan el ordenamiento del sistema de género.
En donde la responsabilidad de los trabajos inherentes a la reproducción
es asignada a las mujeres como elementos centrales de su rol femenino,
sin que ello vaya aparejado de un reconocimiento y respeto unánimes
respecto de su derecho a tomar decisiones reproductivas.
En los cuerpos sexuados se desarrollan capacidades, habilidades
físicas y subjetivas, maneras de hacer las cosas, destrezas,
deseos, formas de realizar los deberes y de acatar las prohibiciones,
maneras de pensar, de sentir, es decir, maneras de ser, asociadas
siempre a posiciones políticas.
Cada cuerpo implica oportunidades y limitaciones de vida.
Las mujeres aprenden a establecer una relación con su cuerpo,
en la que éste se vive como desconocido y sin asumirlo enteramente
como propio. Negación que impide la apropiación de
poder sobre sí mismas, la autodeterminación, la autonomía.
Aprenden a vivir una sexualidad escindida que sólo se legitima
a través de subsumirla en la reproducción, sin que
exista lugar para su dimensión erótica.
El cuerpo es el más preciado objeto de poder en el orden
de géneros. Las instituciones disciplinan, controlan y recrean
los cuerpos a través de variados procesos que permiten a
las mujeres y a los hombres enseñar, aprender, internalizar,
actuar o rehusar, las maneras del cuerpo.
Cada consulta de salud para las mujeres, incorpora un trasfondo
de poder corporal y voluntariedad realizada o negada, de sexualidad
vivida con plenitud o como deber/obligación, de trabajo invisible,
desvalorizado, o reconocido, y de ciclo de vida, reconocido socialmente
o subvalorado.
Asumir que estos contenidos subyacen en la demanda de la persona
que consulta, y desentrañarlos, para contribuir a su bienestar,
es un desafío que se reitera cotidianamente a quienes proveen
servicios de salud, y más aún los servicios de salud
reproductiva.
Lo anterior implica incorporar el ejercicio de derechos en el campo
de la reproducción, implica también entender el cuerpo
como espacio de poder y como eje de la construcción de género
y como totalidad, además validar la sexualidad en todas las
etapas del ciclo vital y en todos sus rasgos vitales.
El ejercicio de los derechos a la salud, sexuales, reproductivos
requiere de la autodeterminación, y la autonomía.
En este sentido es importante:
- Observar si la atención refuerza o deconstruye las inequidades
y desigualdades de género mediante la visibilización
de los mecanismos que muchas veces se utilizan durante el proceso
de la atención y que tienden a culpabilizar, subestimar,
subvalorar o responsabilizar exclusivamente a las mujeres de la
anticoncepción.
- Observar si la atención contribuye a erradicar inequidades
o las refuerza.
- Observar si la atención contribuye a que las y los usuarios
ejerzan su derecho a la salud, a la toma de decisiones informadas
y libres de coerción y violencia.
- Observar si existen desigualdades o discriminaciones en el proceso
de atención comparada de mujeres y hombres en cuanto a
los discursos que se dirigen a unas y otros, por ejemplo, frente
a la misma ITS.
- Observar si se presentan diferencias en la atención que
brindan mujeres y hombres en situaciones comparables.
Expresión de la Insatisfacción
de las Usuarias
En múltiples foros mujeres rurales y urbanas, en grupo o
de manera individual, han expresado un amplio conjunto de quejas
y demandas por la manera en que son tratadas en los servicios de
salud, las cuales señalan la enorme insatisfacción
que frecuentemente obtienen en ellos. Estas quejas y demandas se
han ordenado en varias categorías: Sobre el diseño
y manejo de los espacios físicos, sobre las reglas y normas
de los servicios, sobre el trato recibido por los prestadores(as),
sobre la información y ejercicio de sus derechos sexuales
y reproductivos. En términos generales reflejan una insatisfacción
por un trato desigual, que las infantiliza, no les proporciona información
clara, les impone conductas bajo presión y les impide la
toma de decisiones sobre su propio cuerpo y salud.
Propuesta de Indicador de Calidad desde
la Perspectiva de Género
Con los elementos expresados anteriormente, se propone como un indicador
aglutinador la “Satisfacción de las usuarias por un
trato que proporcione información clara, permita la toma
libre de decisiones sobre su salud y su cuerpo, les facilite los
medios para llevarlas a cabo y de sustento a una relación
horizontal e igualitaria”.
El indicador tiene que mostrar que en la consulta se reconozca
a las mujeres como sujetos con derechos, siendo la consulta un mecanismo
para fortalecer la capacidad de decisión de las mujeres,
y la existencia de los medios y procedimientos para poder ejecutar
esa decisión.
Las Preguntas
- ¿Hay información sobre tus derechos en el centro
de salud, clínica, consultorio?
- ¿Te saludan cuando pasas a la consulta?
- ¿Cómo se dirigen a ti?: por tu nombre, señor,
señora, señorita, Mijita, Reinita, Muñequita,
Madrecita, otro.
- ¿Te permiten hablar? ¿te escuchan, te miran?
- ¿Respetan tus conocimientos y opiniones sobre tu cuerpo
y tu salud?
- ¿Te revisan antes de darte medicamentos o recetas?
- ¿Te informan y explican de manera clara y sencilla lo
que tienes y lo que proponen como solución? ¿Te
aclaran dudas?
- ¿Te dejan decidir por ti misma? ¿o alguien más
decide por ti? ¿Quién decide?
- Cuando te atiende, ¿deja la puerta abierta del consultorio?
- Cuando te atiende, ¿permite la entrada de familiares
u otras personas sin tu consentimiento?
- ¿Te ponen condiciones para darte el servicio? ¿cuáles?
- ¿Te niegan el servicio? ¿Porqué?
- Si es consulta por causa de embarazo, y tienes compañero,
¿permite el médico o médica si tú
lo deseas, que tu compañero pase contigo a la consulta?
Propuesta de Lineamientos con Enfoque
de Género para Mejorar la Calidad de los Servicios:
Con el análisis con la forma en que los servicios atienden
a hombres y mujeres, aunado al ordenamiento de las múltiples
demandas expresadas, se proponen un conjunto de lineamientos para
mejorar la calidad de los servicios.
Programática, normativa y operacionalmente, resulta necesario
que los servicios de salud para ser de calidad incluyan:
- La promoción y difusión de los derechos de los
y las usuarias a los servicios.
- La promoción y difusión de los derechos sexuales
y reproductivos.
- La promoción y operacionalización de la equidad
entre hombres y mujeres.
- El apoyo a la participación de los varones en las responsabilidades
inherentes a la reproducción.
- La erradicación de prácticas discriminatorias.
- La entrega de información, el aliento y respaldo a la
autodeterminación de las mujeres respecto a su vida sexual
y reproductiva.
- La provisión de servicios suficientes con visión
integral.
- La atención especial de adolescentes y adultas/adultos
mayores.
- La entrega de información completa y oportuna.
Teniendo como fin el fortalecimiento de la autonomía, autodeterminación
y capacidades de los y las usuarias, la atención de salud
debe suponer esfuerzos que contribuyan a deconstruir las relaciones
sociales jerárquicas en términos de género,
edad, etnia, clase, orientación sexual, etc., como expresión
de ello.
Esto implica una redistribución de los poderes sociales,
la transformación de los mecanismos de creación y
reproducción de esos poderes, para deconstruir la opresión
y la enajenación de género y crear poderes democráticos.
La construcción de procesos para mejorar la calidad de vida
de mujeres y hombres y para desarrollar opciones sociales dignas
y una visión intercultural que ponga en el centro la corporalidad
diferencial entre hombres y mujeres, a partir de sus necesidades
especificas y basada en la equidad en las relaciones y el reconocimiento
pleno de los Derechos Humanos como sustento de la ciudadanía
plena.
La primera parte de esta propuesta incluye
que exista previa una pregunta referida a identidad:
- Sexo
- Edad
- Etnia
- Motivo de la Consulta
- Resultado de la consulta
El análisis que se realice implicará la definición
de lineamientos, el cruce de información, la definición
de escalas y variables.
La segunda parte implica un conjunto de grupos de lineamientos que
garanticen la incorporación de elementos que mejoren la calidad
en sentido integral:
A nivel de los centros de servicios
- La unidad de salud dispone de un espacio para el cuidado de
las niñas y los niños que llevan las mujeres; con
cunas y cambiadores de pañal. Se tiene una política
para tratar el tema de los niños en la consulta (se dejan
entrar, alguien puede cuidarlos, se prohíbe la entrada).
- Se tiene una política para tratar el tema de los compañeros
o esposos acompañantes en la consulta.
- El tiempo de espera reconoce los diferentes roles de las mujeres
(como amas de casa, como trabajadoras).
- Dispone de baños separados para mujeres y hombres.
- Colabora con otros grupos de mujeres para desafiar construcciones
sociales que crean desequilibrios de género, con el fin
de mejorar las vidas de las mujeres.
- Ofrece oportunidades a las mujeres para dialogar individualmente
y en grupos sobre los factores que contribuyen a la transmisión
de ITS/VIH, a los embarazos no planeados, la violencia de género,
la dependencia etc.
Derechos
- Las instalaciones son cómodas.
- Dispone de mecanismos para el trámite de quejas, sugerencias
y reclamos (tales como buzones, oficina de atención al
cliente, volantes de quejas) y alienta a las usuarias y usuarios
a usarlos.
- Se realizan actividades educativas con el personal sobre género
y DSR.
- Dispone de toda la gama de MAC para que usuarias y usuarios
escojan.
- Dispone de señalización adecuada sobre servicios,
costos, profesionales que atienden, horarios.
- Se da la posibilidad a la usuaria o usuario de escoger el profesional
y el sexo de la persona que quiere que la atienda.
- Se informa claramente sobre todos los trámites, indicaciones
y requisitos para obtener el servicio de la institución.
- Ante cualquier inconveniente, se dispone de voluntad e información
que permita aclarar la situación ante la usuaria o usuario.
- El personal siempre porta su carnet de identificación,
en lo posible se presenta por su nombre ante la persona usuaria.
Prestadores/as
- Conoce y toma en cuenta dentro de su diagnóstico los
efectos de la violencia sobre la salud, tales como: ideas o intentos
de suicidio, hematomas, complicaciones durante el embarazo como
hipertensión gestacional, parto prematuro, amenaza de aborto
espontáneo, violación sexual, depresión,
angustia, estrés, aumento de maltrato físico durante
el embarazo, dolor crónico, frecuencia de ITS, embarazos
no planeados.
- Utiliza un lenguaje no sexista.
- Saluda a la persona; el trato que le da no es infantilizador
(reinita, mijita, negrita, viejita), se dirige a ella por su nombre
y apellido, sin mencionar si es señorita, señora
y sin llamarle por un número.
- Explora la problemática de la violencia de género
con todas las mujeres que asisten a la clínica para obtener
consejería.
- Identifica una amplia gama de factores individuales y sociales
que hacen a las mujeres vulnerables a los embarazos no planeados,
las ITS y el VIH/SIDA.
- Reconoce que ser hombre o ser mujer marca socialmente riesgos
para la Salud.
- Reconoce el ambiente social que contribuye a la vulnerabilidad
de las mujeres y prioriza a las mujeres más vulnerables,
trabajando para crear las condiciones necesarias para reducir
su vulnerabilidad.
- Reconoce la importancia que las y los jóvenes ejerzan
su sexualidad libre de riesgos, coerción o violencia.
- Apoya el desarrollo de destrezas para la toma de decisiones
y la negociación en las relaciones sexuales, incluyendo
el uso del condón y las necesidades sexuales personales.
Explora sobre las posibilidades que tienen las mujeres para negociar
el uso del condón o las prácticas sexuales. Explora
la actitud de la pareja frente a la planificación familiar.
- Aborda el tema de la sexualidad placentera durante la consulta
y considera con la usuaria sus prácticas sexuales, sus
preferencias y su orientación sexual para determinar su
propio riesgo.
- Ayuda a las mujeres a tomar decisiones independientes y bien
informadas sobre la manera en que quieren llevar su vida sexual.
- Ayuda a las mujeres a reconocer y superar el abuso y el desequilibrio
de poder basado en género, los cuales afectan su capacidad
para tomar decisiones y llevar a cabo las acciones necesarias
para prevenir embarazos no planeados, ITS y VIH/SIDA.
- Explora de una manera confidencial con todas las usuarias el
riesgo de las ITS/VIH/SIDA y de otras infecciones del tracto reproductivo.
- Ofrece servicios específicos a todas aquellas mujeres
que hayan sido identificadas como víctimas de violencia
basada en género o conoce dónde remitirlas.
- Se promueve en las mujeres la idea que sólo ellas tienen
derecho a decidir sobre sus propios cuerpos y a tomar las decisiones
más apropiadas para ellas.
- Se tienen especiales medidas de prevención de ITS/VIH/SIDA.
Derechos sexuales y reproductivo
- Utiliza como herramienta de motivación en la consulta
el enfoque en derechos: derecho a estar saludable y libre de enfermedades,
libre de embarazos no planeados y libre de coerción y violencia.
Derecho a la privacidad
- No acepta interrupciones durante la consulta, no divulga contenidos
de la historia con nadie.
- Garantiza el secreto profesional. Sólo si la usuaria
lo autoriza se divulga información a su cónyuge,
padre o madre.
- Se garantiza que en los espacios de asesoría no se vea,
ni se escuche desde afuera.
- Si hay un tercero durante la consulta se le explica a la usuaria
el porqué.
Derecho a la integridad
- Considera factores que inciden en los procesos de salud/enfermedad,
más allá de los biomédicos. Es decir, se
favorece la concepción de ser humano integral y dentro
de ellos reconoce las diferencias entre mujeres y hombres.
- Trata a las personas como fines en sí mismos y no como
medios para aumentar, reducir o controlar la población,
o cualquier otra meta establecida en los programas.
- Da un trato adecuado a su cuerpo, cubre a la usuaria con una
bata o sábana.
- Refuerza la autoestima de la usuaria aludiendo positivamente
a su capacidad, voluntad, criterio y comprensión.
- Fomenta el autocuidado y el conocimiento del propio cuerpo.
- Valora sus necesidades y demandas, las acoge y le da respuestas
a sus inquietudes.
Derecho a la información
- Durante la consulta, informa a la usuaria sobre los procesos
y exámenes que le serán realizados.
- Proporciona información adecuada, comprensible y precisa
de acuerdo al nivel educativo, cultura y lengua de la usuaria.
- Entrega material educativo como refuerzo.
- Utiliza un lenguaje gestual amable, cálido y un lenguaje
verbal comprensible.
- Verifica si la usuaria ha comprendido la información
que le ha dado, la motiva a hacer preguntas para verificar si
tiene dudas.
- Aclara dudas. Identifica temores y preocupaciones de las usuarias
y usuarios.
Derecho a la elección
- Escucha las opiniones de la usuaria y solicita su opinión,
evita el monólogo prescriptivo.
- Está pendiente de no hacer asimetrías de poder
entre su saber médico y la opinión de usuarias y
usuarios.
- Acuerda con las usuarias y usuarios el curso de acción
a seguir.
- Las recomendaciones que da tienen en cuenta las circunstancias
concretas de las personas usuarias (tiempo, recursos, familia,
problemas de violencia). Se personaliza la atención.
- En la medida de lo posible, no prescribe sin discutir alternativas
con la usuaria o usuario.
- Le da una amplia gama de alternativas para escoger los MAC (incluida
la anticoncepción de emergencia)) e información
libre de prejuicios de edad, etnia o estado civil, para que tome
una decisión adecuada y libre.
- En cuanto a los MAC informa sobre eficiencia, ventajas y desventajas,
modo de uso, contraindicaciones, efectos colaterales, modo de
acción, reabastecimiento, cambio de método, cuáles
protegen contra ITS.
- Dispone de formatos de consentimiento informado y garantiza
que el procedimiento para su aplicación sea el correcto.
Es decir, garantiza la elección y el consentimiento informado.
- Se promueve el derecho a elegir el MAC como un derecho individual
y se toma en cuenta cuando la usuaria no puede tomar esta decisión
por sí sola, ante la violencia en su relación de
pareja.
- Habla de doble protección con todas las personas usuarias.
- Dispone de una política para el manejo de personas que
viven con VIH/SIDA.
Al final las usuarias y usuarios deben percibir
estos mismos aspectos.
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